Nome:Celular:Email:Tipo de AuomóvelNovoSemi-novoUsadoDeseja Preencher o formulário Avançado? No formulário Avançado conseguiremos lhe atribuir um retorno mais rápido e eficiente.SimNão1ª ETAPA - IDENTIFICAÇÃO - AVANÇADOCliente*Pessoa FísicaPessoa JurídicaJá é cliente da Corretora de Seguros?*SimNãoNome do Segurado*CPF do Segurado*CNPJ do Segurado*2ª ETAPA - DADOS DO PROPONENTEPessoa FísicaNome*Sexo*MasculinoFemininoData de Nascimento* Formato de dataDD barra MM barra YYYY CPF*Profissão*Estado Civil*SolteiroCasadoReside com companheiro(a) a mais de 2 anosDivorciadoViúvoE-Mail* CEP Residencial*Telefone de Contato*3ª ETAPA - DEFINIÇÃO DO SEGUROPessoa FísicaO Seguro é?NovoRenovaçãoClasse de Bônus Atual012345678910Nome da SeguradoraFinal da Vigência Formato de dataDD barra MM barra YYYY Teve sinistro no último ano?SimNãoQuantos sinistros?12345A apólice atual está em nome do segurado?SimNãoQuem é o proprietário legal do veículo? É o próprio segurado?SimNãoNomeCPFData de Nascimento Formato de dataDD barra MM barra YYYY Estado CivilRelação com o segurado?Cônjuge do SeguradoFilho(a)/Enteado(a) do SeguradoPai/Mãe SeguradoSócio/Dirigente/Empregado do SeguradoTipo de Veículo?PasseioMotoTaxi / Veículo Comercial via aplicativo (UBER)Tipo de IsençãoIPIICMSIPI e ICMSNão possuiQuantas Cilindradas?O segurado e/ou principal condutor possui algum veículo além deste? Carro ou moto?Sim - CarroSim - MotoSim - Carro e MotoNãoÉ associado a algum moto-clube?SimNãoMarca e Modelo Completo do Veículo/Moto - Ex. Kia Motors Cerato 1.6 16V FlexO câmbio é?ManualAutomáticoQuantidade de portas?245Cor do veículo?Ano Fabricação/Ano ModeloVeiculo é 0 KM?SimNãoO Veículo já se encontra emplacado?SimNãoVeículo esta na concessionária?SimNãoData prevista para retirada? Formato de dataDD barra MM barra YYYY Nome do VendedorTelefone VendedorNome da ConcessionáriaData de Saída? Formato de dataDD barra MM barra YYYY Valor de Nota Fiscal?Placa?ChassiRenavamVeiculo Financiado?SimNãoTipo de Financiamento?LeasingConsórcioCDCVeículo possui Kit Gás?SimNãoDeseja cobertura para o Kit Gás?SimNãoValor de cobertura para o Kit Gás?Possui dispositivo anti-furto?SimNãoQual dispositivo de anti-furto que o veículo possui?Original de FábricaRastreadores / BloqueadoresOutrosQual a marca do dispositivo anti-furto?4º ETAPA - INFORMAÇÕES SOBRE O CONDUTORPessoa FísicaO principal condutor está na faixa etária entre 18 e 26 anos?SimNãoInformar os condutores que utilizam o veículo, conforme as opções abaixo:Apenas o Proponente (1° condutor)O Proponente e mais um condutor (1° e 2° condutores)O Proponente e mais dois condutores (1°, 2° e 3°)O Proponente não conduz o veículo e ele é utilizado por um único condutor (1° condutor)O Proponente não conduz o veículo e ele é utilizado por dois condutores (1° e 2° condutor)O Proponente não conduz o veículo e ele é utilizado por três condutores(1°, 2° e 3°)Condutores*NomeCPFCNH Principal condutor?*Próprio SeguradoOutroNome Principal Condutor*CPF Principal Condutor*Profissão Principal Condutor*Data de Nascimento Principal Condutor* Formato de dataDD barra MM barra YYYY Estado Civil Principal Condutor*Sexo Principal Condutor*MasculinoFemininoCEP de Pernoite*Relação com o segurado?*Cônjuge do SeguradoFilho(a)/Enteado(a) do SeguradoPai/Mãe SeguradoSócio/Dirigente/Empregado do SeguradoNº CNH - Carteira Nacional de HabilitaçãoData de Vencimento da CNH - Carteira Nacional de Habilitação Formato de dataDD barra MM barra YYYY Data da 1ª CNH - Carteira Nacional de Habilitação Formato de dataDD barra MM barra YYYY EscolaridadeEnsino FundamentalEnsino MédioSuperiorPós GraduaçãoMestrado/DoutoradoJá foi vítima de roubo ou furto nos últimos 2 anos?*SimNãoQuantas vezes?*123Em quantas vezes o veículo foi recuperado?*Nenhuma123Qual é a utilização do veículo?*Locomoção DiáriaComercialSomente LazerTipo de residência?*Apartamento/Flat com Controle ou PorteiroApartamento/Flat sem Controle ou PorteiroCondomínio Fechado - ApartamentoCondomínio Fechado - CasaCasa/Sobrado com ControleCasa/Sobrado sem ControleCasa/Fazenda/SítioMantém o veículo em garagem na residência?*SimNãoQual o acesso à residência?*Portão ManualPortão AutomáticoPorteiroUtiliza veículo para IDA e VOLTA do trabalho?*SimNãoMantem o veículo em garagem no trabalho?*SimNãoQual a distância entre a Casa X Trabalho?10 KM20 KM30 KM40 KMAcima de 40 KMCEP do Local de TrabalhoUtiliza o veículo para ir a Escola/Faculdade/Curso?*SimNãoMantém o veículo na garagem na Escola/Faculdade/Curso?*SimNãoQual a distância entre a Casa X Estudo?10 KM20 KM30 KM40 KMAcima de 40 KMEm média quantos KM o veículo percorre ao mês?500 KM1.200 KM1.500 KM+ 1.500 KMDeseja coberturas para condutores eventuais entre 18 e 25 anos?*SimNãoSexo?*MasculinoFemininoAmbos os SexosLista dos Principais Condutores Eventuais 18 a 24 anos ( Adicionar outro em + )Nome CompletoData de NascimentoGrau de ParentescoEstado CivilReside com o Principal Condutor Dias de utilização?*Nenhuma1 vez por semana2 vezes por semana3 vezes por semana4 vezes por semana5 vezes por semana6 vezes por semanaTodos os dias da semanaPara Condutores até 26 Anos de IdadePessoa FísicaReside com os pais?SimNãoO Principal Condutor pratica alguma atividade física?*FutebolAcademiaBalletLutaOutrosNão PraticaEstuda?*SimNãoPeríodo?ManhãTardeNoiteIntegral2ª ETAPA - DADOS DO PROPONENTEPessoa JurídicaNome da Empresa*CNPJ*CEP da Empresa*Email* Telefone Fixo*Telefone CelularComo conheceu nossa corretora?AmigoInternetOutros3ª ETAPA - DADOS DO VEÍCULOPessoa JurídicaO Seguro é?NovoRenovaçãoQual a classe de bônus da apólice vigente?12345678910Nome da SeguradoraFim da vigência*Teve sinistro no último ano?SimNãoQuantos sinistros?12345A apólice atual está em nome do segurado?SimNãoQuem é o proprietário legal do veículo? É o próprio segurado?SimNãoNome do ProprietárioCPF do ProprietárioEstado Civil do ProprietárioCasado(a)Solteiro(a)Divorciado(a)Viúvo(a)Relação com o SeguradoSócio/Dirigente/EmpregadoOutrosEsclarecer Relação do Proprietário com o SeguradoQual a marca do veículo?O câmbio é?AutomáticoManualQuantidades de Portas?2345CorAno de Fabricação / ModeloVeículo é 0 KM?SimNãoQual a KM atual?SituaçãoCom PlacaSem PlacaPlacaUFRenavamChassiVeículo está na concessionária?SimNãoQual a data prevista para retirada?Nome do VendedorTelefone do VendedorQual Concessionária?Qual o Valor de Nota Fiscal?Data de retirada do veículo?Valor de Nota Fiscal?O veículo é básico?SimNãoVeículo é financiado?SimNãoTido de Financiamento:LeasingConsórcioCDCNome da FinanceiraVeículo possui Kit Gás?SimNãoInformar valor da cobertura:Possui dispositivo Anti-Furto?SimNãoQual tipo de dispostivo Anti-Furto?4ª ETAPA - DADOS DO CONDUTORPessoa JurídicaQuem é o principal condutor?*Sócio/Dirigente/EmpregadoCondutor IndeterminadoO mais jovem que utiliza no mínimo 15% semanal - (1 dia na semana )OutroO principal condutor é a pessoa que utiliza o veículo pelo menos 85% do tempo da semana. Caso não exista um principal condutor informar o mais jovem!Qual a relação do condutor com o segurado?*Nome Condutor*CPF do Condutor*Data de Nascimento do Condutor*Esta Civil do Condutor*Casado(a)Solteiro(a)Divorciado(a)Viúvo(a)Profissão do Condutor*CEP de Pernoite*Qual a utilização do veículo?*ComercialParticular/PasseioNome do principal condutor*Data de Nascimento do Principal Condutor*Relação dos Condutores com a Empresa*VendedoresSócios/Diretores/GerentesRepresentantesMotorista ParticularFuncionários/EmpregadosOutrosSegurançaVerificaçãoNameEste campo é para fins de validação e não deve ser alterado.
